Orrdeformitások korrekciós műtétei

A betegek nagy részénél az arc karakterét jelentősen meghatározó orrdeformitás régóta - akár gyermekkor óta - fennálló szégyenérzetet, kisebbrendűségi érzést, depressziót okoz. 

Azon esetekben, amelyekben a deformitás funkcionális eltérést, orrlégzési panaszt is okoz a működésbeli eltérés műtéti kezelése komplex szemléletet igénylő, egy ülésben végzett orrkorrekcióval és septumplasztikával lehetséges. Ilyen esetek leginkább a traumás eredetű, vagy fejlődési rendellenesség miatt létrejött septum és orrdeformitások.

Minden orrplasztikai műtét előtt fül-orr-gégészeti vizsgálat szükséges az orrüregi státusz felmérése céljából. A műtét előtt még funkcionális panaszt nem okozó orrsövényferdülés, vagy orrkagyló megnagyobbodás a műtét után, az orr keskenyítése következtében az orrlégzés romlását okozhatja, ezért ezeket az eltéréseket is korrigálni kell a műtét során.

A műtétet végző orvos feladata a beavatkozás lépéseinek és kivitelezésének a megtervezése és a beteggel történő megbeszélése. Kisebb deformitások ún. „zárt technikával” operálhatók, míg nagyobb deformitások a szem ellenőrzése mellett végzett Réthi-féle feltárást ún. „nyílt technikát” igényelnek.

Fontos a több irányból készített műtét előtti és utáni fotódokumentáció. Kötelező elölnézeti, kétoldali profil, alulnézeti valamint kétoldali félprofil képek készítése. Ezek mind a műtét tervezését, mind a műtét utáni eredmény kiértékelését megkönnyítik, segítik.

A metszésvezetés és a műtéti terület feltárása alapján zárt és nyílt technikát különböztetünk meg (1. ábra). A zárt technikát támogató operatőrök szerint az esetek döntő többségében nem indokolt a nyílt technika alkalmazása, mely jelentősen rontja az orrcsúcs vérellátását és megnöveli az orrcsúcsi nekrózis, bőrelhalás esélyét. Mások gyakorlatilag minden esetet a szem ellenőrzése mellett végzett nyílt technikával operálnak. Véleményük szerint az orrcsúcs vérellátása az a. angularison keresztül elegendő, a nekrózis veszélye elenyésző. Tapasztalatuk szerint ez a feltárás sokkal precízebb manipulációt tesz lehetővé.

1. ábra. Műtéti feltárás zárt és nyílt technika esetén. (1/A) A kettős hídlebeny technika segítségével az orrszárnyporc modellálás, keskenyítés is elvégezhető. (1/B) Nyílt technika alkalmazása során a Réthy féle metszés és a vestibulum széle mentén vezetett ún. „rim incisio” után felpreparáljuk az orrhát bőrét. A műtét során a szem ellenőrzése mellet végezhető el az orrháti és orrcsúcsi korrekció.

Az orr gyakoribb rendellenességei és műtéti megoldásai 

Kyphosis nasi (kampós orr), hypertrophia nasi (megnagyobbodott orr)  

Az orr kyphosisa a csontos és porcos orrhát kiemelkedése, a leggyakoribb oka az esztétikai indikációjú orrplasztikáknak. A kampó ritkán csak porcos vagy csak csontos eredetű, az esetek többségében csontos-porcos orrháti területen látható. Az orrháti kampó eltávolítását, a kyphectomiát, zárt technikával operáljuk. Intercartilaginer metszésen keresztül felpreparált orrháti bőr alá bevezetett vésővel a csontos területet levéssük. Ezt követően a triangularis porcokat leválasztjuk és rezekáljuk, majd a porcos orrhátat képező orrsövényporc többletet is eltávolítjuk. Az oszteotómiák elvégzése (laterális, transzverz oszteotómia) kapcsán elvégezzük az orr keskenyítését. A kisebb mértékű szöveti károsodás, roncsolódás elkerülése érdekében a korábban használt fűrész helyett vésővel történik a beavatkozás.
Orr hypertrophia esetén a csontos és porcos orrháti többlet eltávolítása után kettős hídlebeny technikával kipreparáljuk az orrszárnyporcokat, azok cranialis harmadát eltávolítjuk, majd a dóm területéről 3-4 mm-es porcrészt távolítunk el és a szabad porcszéleket varrattal egyesítjük. A dóm rezekcióval kialakítjuk a csontos-porcos orrhát harmóniáját és az orrcsúcs projekcióját (2. ábra).

2. ábra. Hypertrophia nasi műtét előtti (8/A) és műtét utáni (8/B) képei. Az első képen jól látható, hogy a csontos-porcos orrhát területén kifejezett kyphos és nagyobb projekciójú orrcsúcs észlelhető.

Deviatio nasi (ferde orrplasztikák) 

A trauma és a fejlődési rendellenesség eltérő típusú orr deviációt hoznak létre. Mind a két típusú deviáció kezelésére alkalmasabb a nyílt technikával végzett orrkorrekció. A traumás eredetű deviáció ún. kéttengelyű orrhátat alakít ki, melyben az orrcsúcs az esetek többségében a középvonalban helyezkedik el, a csontos-porcos orrhát a trauma után létrejött pozícióban rögzül. Ezzel szemben fejlődési rendellenesség esetén egytengelyű a ferdülés, az orrcsúcs az orrhát tengelyében, de nem a középvonalban helyezkedik el. Mind a két típusú deviáció kezelésére alkalmasabb a nyílt technikával végzett orrkorrekció. Az orrhát bőrének felpreparálása után elvégezzük az osteotomiákat, majd a porcos orrháti korrekciót, orrsövényplasztikát, és fejlődési rendellenesség esetében az orrcsúcsi korrekciót (3,4,5. ábrák).

3. ábra. Deviatio nasi képei műtét előtt (3/A) és műtét után (3/B).  A műtét előtti képen látható a csontos porcos orrháti deformitás. Az orrcsúcs a középvonalban, jó pozícióban helyezkedik el.

4. ábra. Deviatio nasi képei műtét előtt (4/A,C) és műtét után (4/B,D). A műtét előtti képen látható a csontos porcos orrháti deformitás. A sporttevékenységben szerzett ismételt ütések miatt orrszárny és orrcsúcs aszimmetria is kialakult.

5. ábra. Deviatio nasi képei műtét előtt (5/A,C) és műtét után (5/B,D). A képeken jól látható az együlésben végzett orr-, és orrsövény korrekció eredménye.

Nyeregorr korrekciója 

A nyeregorr az orrhát és orrgyök besüppedését jelenti. Lehet veleszületett vagy szerzett deformitás. Régebben a lues és a tbc voltak a leggyakoribb okok, manapság trauma következtében, illetve iatrogén úton, túl radikális kyphectomia, septumrezekció és fertőzés (septum haematoma) után alakul ki. A korrekció során a besüppedt orrháti területet az orr harmóniájába illeszkedő szintre kell beállítani (7. ábra). Ennek során alkalmazhatunk saját és mesterséges anyagokat. Saját anyagként használunk porc graftokat, melyeket az eltávolított orrsövényből, fülkagylóból és bordaporcból vehetünk, illetve csont graftokat, melyeket számos területről, például koponya csontból lehet nyerni (6. ábra). Az orrháti területre behelyezett graftot öltésekkel kell fixálni. Az orrhát további kiemelésére és az orrcsúcs-orrhát átmenet elsimítására kiválóan alkalmas a Kazanjian technika (10. ábra). Ennek során kipreparáljuk és a középvonalban összevarrjuk az orrszárnyporcok laterális crusanak cranialis harmadát. Az idegen anyagok, implantátumok használata során észlelt számos szövődmény (bőrelhalás az implantátum felett, infekció, deformáció, hegesedés) miatt inkább a könnyen alakítható és beépülő saját anyagokat használjuk. Ezt a műveletet autológ transzplantációnak nevezzük. Saját anyag transzplantációja során megpróbálkoztak irha és zsírszövet átültetéssel, de ezek változó mértékű, nem megjósolható felszívódása, és az ennek következtében kialakuló egyenetlenségek, deformációk miatt ezt a módszert ma már nem használják.

A kisfokú deformitások, egyenetlenségek korrekciója céljából a non-invazív technikák közül egyre nagyobb teret hódítanak a különböző töltőanyagok (kalcium hydroxilapatit, hialuronsav) használata.

6. ábra. Autológ csont és porc graft használata. (6/A) Orrsövény eltávolítása során nyert porc és csont graftok. (6/B) A porcrészek összeöltésével nyert orrháti graft. (6/C) Orrcsúcs emelésre és alátámasztásra behelyezett ún. „columellar strut” (fehér nyíl).

7. ábra. Nyeregorr műtét előtti (7/A,C) és műtét utáni (7/B,D) képei. A műtét során az orrcsúcsot „columellar struttal” támasztottuk alá, az orrhátra az orrsövényből nyert csontos-porcos orrháti graftot helyeztünk (7/B).

Orrcsúcsi és orrszárnyi aszimmetriák korrekciója 

Az orr alsó harmadát érintő orrcsúcsi, orrszárnyi aszimmetriák korrekciója során az osteotomiák elvégzésére nincs szükség. A műtét során mind a két feltárási módot lehet alkalmazni, ki kell preparálni az orrszárnyporcokat, melyeken elvégezzük az aszimmetrikus területek eltávolítását. Leválasztjuk a triangularis porcokat az orrsövényről, ezáltal a porcos orrhátat elhúzó hegeket oldjuk. Kiemelkedő fontosságú a dóm alátámasztása columellar struttal, és a dóm kialakítása, szimmetrikussá tétele transzdóm öltésekkel. Amennyiben szükséges egy ülésben orrsövényplasztika elvégzése javasolt, mely során a sövényt alkotó porcot a spina nasalis anteriorhoz, a középvonalban rögzítjük (8. ábra).

8. ábra. Orrcsúcsi aszimmetria műtét előtti (8/A) és műtét utáni (8/B) képei. Az „A” képen jól látható az aszimmetrikus orrcsúcs, dóm terület és az aszimmetrikus vestibulumok.

Összetett rendellenességek korrekciós műtéti megoldásai 

Az összetett rendellenességek műtéti korrekciója igényli a legnagyobb tapasztalatot és a legrészletesebb műtét előtti tervezést (9,10. ábrák). Az okok hátterében nagy erőbehatás következtében létrejött trauma vagy fejlődési rendellenesség szerepelhetnek . Minden esetben nyílt technikával végzett feltárást igényelnek, mely során a hegszövettel rossz helyen, illetve rossz pozícióban rögzített porcokat egymástól el kell választani. Az orr felső harmadát alkotó csontos orrvázat az oszteotómiák elvégzése után a középvonalba reponáljuk. Ezt követően a középső harmadot alkotó porcos orrhát porcait szétválasztjuk, a triangularis porcokat leválasztjuk. Elvégezzük az orrsövényplasztikát, mely során az orrsövény porcát a spina nasalis ateriorról és a kemény szájpad crista nasalisáról felemeljük, a deformált területeket vagy eltávolítjuk, vagy modelláljuk, a csontos orrsövény deformitását megszüntetjük.

9. ábra. Ajak és szájpadhasadékhoz társuló, az orr minden részét érintő összetett deformitás képei. (9/A,B) Oldalnézeti pre-, és posztoperatív képek. Az első képen jól látható, hogy az orrcsúcs alátámasztása nem megfelelő, a projekciója alacsony, síkban a subnasalis sík alatt helyezkedik el. (9/C,D) Műtét előtti és utáni elölnézeti képek. Az 9/C képen jól látható a csontos és porcos orrhát deviációja, a vastag, széles porcos orrhát és orrcsúcs. Az orrcsúcs a subnasalis sík alatt helyezkedik el, így takarja a felső ajkat.

Fejlődési rendellenesség esetén gyakori a porcok aszimmetrikus fejlődése (10. ábra), gyengesége, mely az orrszárnyak esetén ún. alar collapse jelenséget és következményes orrlégzési zavart okoz. Ez az orrszárny porc grafttal történő megerősítését igényli. Az orrcsúcsot alkotó dóm terület aszimmetrikus, projekciója a két oldalon eltérő, az orrszárnyporcok középső területének vastagsága és szélessége különböző lehet (10. ábra). Az orrszárnyporcok reszekciójával, a dómok összeöltésével lehet korrigálni ezt az aszimmetriát. Ajak- és szájpadhasadék esetén külön problémát jelent az, hogy az orrsövény alapja nem a középvonalban van, és a kemény szájpad csontos vázán dehiscentia lehet. A szájpadsérülés és az ennek következtében kialakuló sipoly elkerülése miatt a crista nasalis eltávolítása különös óvatosságot igényel. Az alapjáról felemelt orrsövényt a középvonalba kell áthelyezni, itt varrattal rögzíteni.

 10. ábra. Összetett orrháti deformitás korrekciója. Az (10/A,B) képeken nyeregorr és aszimmetrikus orrhát korrekciója céljából, az orrszárnyporcok cranialis harmadából képzett porc-porchártya lebeny. A technikát Kazanjian technikának nevezzük el. A (10/B) képen a dómot alkotó aszimmetrikus orrszárnyporcok láthatók, ezek korrekciója transzdóm öltésekkel történik. Mindkét képen a fekete nyíl az orrszárnyporc dóm területét, a fehér nyíl a Kazanjian technikával kipreparált orrszárnyporcokat mutatja.

Posztoperatív kezelés 

Az operációt követően a megbontott, mobilizált struktúrákat belső és külső sínezés segítségével rögzítik. A rögzítés megakadályozza a felpreparált szövetrések mentén a holt tér, haematoma és ödéma képződést. Belső rögzítés történhet tamponnal és sutura segítségével. A tamponálás alkalmas a septum lemezeinek összefektetésére, a laterális orrfal belső megtámasztására és a vérzés csillapítására. A szétválasztott orrsövény lemezek egyesítése matrac varrattal is lehetséges, továbbá a septum műanyag- vagy szilikon lemezek mellévarrásával is rögzíthető.

A külső rögzítés több célt szolgál. Részt vesz a felpreparált bőr visszafektetésében, gátolja a holt tér, haematoma és ödéma képződést. Védelmet nyújt a külső traumákkal és a belső ödémák elmozdító hatásával szemben. A bőrre „steri-strip” csíkokat és hipoallergén tapaszokat helyezünk, erre kerül rá a gipsz, a hőre lágyuló műanyag vagy a fémlemez. Fontos az alapos alápárnázás és a pontos felhelyezés, ellenkező esetben decbitus alakulhat ki.

Utókezelés 

A szivárgó váladékozás miatt parittyakötést kerül az orrnyílás alá. A műtétet követő 24 órában a szemhéjak jegelése javasolt a haematomák megelőzése és mérséklése miatt. Antibiotikum profilaktikusan adható single shot formában, vagy perioperatív antibiotikum kezelés keretében. Az endonasalis tamponokat, a műtétet követő második vagy harmadik napon távolítják el. A septum sínezését szolgáló lemezeket és matrac varratokat 5-7 nap elteltével távolítják el. A külső rögzítés időtartama 7-10 nap. A nyálkahártyát felszívódó varróanyaggal varrják össze, a vestibulumba helyezett varratok 10-14 nap elteltével ált. spontán kilökődnek.

Posztoperatív szövődmények 

Az operált orr orrháti területe és az orrcsúcs formája még a műtétet követően több hónappal is változásokat mutat, az orr alakja fél év elteltével tekinthető véglegesnek. Az elért eredményt egy évvel a beavatkozás után fotódokumentációval rögzítjük. Az műtéti eredményt negatívan befolyásolhatják, ill. a gyógyulás folyamatát lassítják a műtét utáni szövődmények. A korai szövődmények a műtétet követő első hat hét folyamán jelentkezhetnek, a hatodik héttől az első év végéig késői posztoperatív időszakról beszélünk.

Szekunder orrplasztikák 

A műtét indikációja lehet egyrészt az, hogy a műtét végeredménye a páciens kívánságának nem felel meg, máskor a kialakult hegesedések kifejezett torzulást okoznak, vagy a csontos porcos orrháti területen tapintható egyenetlenség észlehető. A második, esetleg harmadik orrműtét speciális felkészültséget és tapasztalatot igényel. A korábbi műtét során kialakult hegesedések, kedvezőtlen hatások fokozódhatnak, erre a páciens figyelmét fel kell hívni. A műtét során a nyílt technika a választandó feltárás, mely lehetővé teszi a korábbi műtét következtében kialakult hegek oldását és a deformitás korrekcióját.

Orrsövényplasztika 

A deformált orrsövény rekonstrukciója szorosan összefügg a külső orr korrekciójával. Manapság már elfogadhatatlan az a műtéti tervezés, mely során az orrsövény és a külső orr operációját különválasztották, és két ülésben végezték el a korrekciókat. Ez különös tekintettel igaz a traumás eredetű és a fejlődési rendellenesség következtében létrejött kombinált deformitások esetén. A külső orrot és az orrsövényt egy anatómiai egységnek kell tekinteni, a korrekciós, rekonstrukciós műtét egy ülésben végzendő, az orr minden területére kiterjedő műtéti beavatkozásnak kell lennie. Az 1902-ben és 1904-ben Freer és Killian által leírt submucosus szeptumreszekciót - mely a porhártya és nyálkahártya megkímélésével, az orrháti és orrcsúcsi alátámasztást szolgáló porcléc meghagyásával az orrsövény porcos és csontos területénak nagy részét eltávolította – felváltotta az orrsövényplasztika egyre szélesebb körben történő elterjedése. A műtét során az egész csontos-porcos orrsövényt feltárjuk, mobilizáljuk, modelláljuk és középvonalba orientáljuk, majd fixáljuk. A szeptumplasztikát Cottle vezette be 1947-ben. A feltárás során először a Killian féle metszéstől caudalisan levő ún. hemitransfictios metszést alkalmazott. Az orrsövényplasztikát zárt orrplasztika során végzett transzfikciós metszésből és a Réthi feltárás (nyílt orrplasztika) során a triangularis porc leválasztásával is el lehet végezni (11. ábra). A módszer használatával elkerülhetők a Killian féle eljárás szövődményi lehetőségei, mint a túlzott rezekció következtében létrejött nyeregorr, a columella retrakció, a porc-, és nyálkahártya sérülés miatt létrejött orrsövény perforáció. Kifejezett deformitás esetén az egész porc eltávolítható, feldarabolható, rekonstruálható és visszahelyezve ún. extracorporalis szeptumőlasztika végezhető.

11. ábra. Réthi feltárás során végzett orrsövényplasztika. A nyílt orrplasztika során, az orrháti bőrt felpreparáljuk, a triangularis porcokat az orrsövény porcról leválasztjuk. Ebből a behatolásból felpreparáljuk a perichondriumot és elvégezzük az orrsövényplasztikát. A 11/A,B ábrákon jól láthatók az orrszárnyporcok (fekete nyíl), az orrsövényporc (fehér nyíl) és a leválasztott triangularis porcok (zöld nyíl).