Bőrlebeny rekonstrukció a fej és nyaki régióban (orrcsúcsképzés, orrszárnyképzés, fülkagyló rekonstrukció)

A napsugárzásnak kitett területeken, mint például az orr bőre, gyakran alakulnak ki daganatok. Leggyakrabban bazálsejtes karcinóma, de gyakran találkozunk laphámkarcinómás esetekkel. A nemzetközi leírásokban a bazaliómákat 4 mm-es, a laphámrákokat 6 mm-es biztonsági zónával javasolják eltávolítani, mely műtétek során 95%-ban tumor- és recidiva mentességet értek el. Betegeinknél a hazai gyakorlatnak és leírásoknak megfelelően, bazalióma esetén minimun 5 mm-es, laphámrák esetén 8 mm-es biztonsági zónával végezzük a tumor kimetszését. 

Orrot infiltráló tumor esetén a megfelelő rezekciós széllel történő tumor kimetszés, tumor mentesség elérése után az orr centrális pozíciója és orrlégzésben betöltött szerepe miatt fontos szempont a kiváló funkcióval és esztétikai eredménnyel járó rekonstrukció elvégzése.

Rekonstrukciós szempontból egyszerűbb eseteknek számítanak a mélyebb szöveteket nem infiltráló tumorok, melyek kimetszése után csak az orr bőrhiányát kell pótolni. Az orr bőrének rekonstrukciója történhet rész-, vagy teljes vastag bőr szabad transzplantációval, illetve lebeny-rekonstrukcióval. A részvastag bőr graft transzplantáció a bőr zsugorodása, besüppedése, színeltérése miatt kevésbé alkalmas esztétikus rekonstrukcióra. Sokkal szebb esztétikai eredményt ad az orrhátról vagy az orr környezetéből (glabella, arc) vett lebennyel történő rekonstrukció (4. ábra). Nehéz feladat az orrcsúcsi elhelyezkedésű és az orrszárny szabad szélét érintő bőrhiányok pótlása (1-3. ábrák).

1. ábra: Orrcsúcsi elhelyezkedésű tumor eltávolítása és a bőrhiány pótlása orrháti lebennyel. A fekete nyilak az orrháti lebenyt mutatják. A sárga nyilak az orrcsúcsi tumort és az eltávolítás után létrejött bőrhiányt mutatják.

2. ábra: Orrcsúcsi elhelyezkedésű, a columella felé terjedő tumor eltávolítása és a bőrhiány pótlása orrháti lebennyel.

3. ábra: Az előzőekhez hasonló lokalizációjú tumoros betegek műtét előtti és műtét utáni képei.

4. ábra: A hegek minőségének vizsgálata lokális lebennyel történt orrcsúcsi szövethiány pótlás után. (4/A,C) Posztoperatív képek két héttel a műtét után. A fekete nyilak a lebeny határait mutatják. (4/B,D) Három hónappal a műtét után. A lebeny határainak hegei ekkor már alig láthatók.

Kihívást jelent az operatőr számára, ha a tumoros folyamat nemcsak a bőrt, hanem a csontos-porcos vázat, esetleg a belső felszínt képező nyálkahártyát is infiltrálja. Ezen esetekben a tumor eltávolítása után az orrszárnyat, orrcsúcsot is magába foglaló, az orrszárny minden rétegét infiltráló, kiterjedt, áthatoló hiány keletkezik. A rekonstrukció során az orrszárnynak a belső felszínét, a támasztó vázát és a külső felszínét is pótolni kell. Az operáció komplex szemléletet igényel, mert figyelembe kell venni az orrszárny szabad szélének megfelelő kiképzését, az orrszárny vastagságát, az orrbemenet alakját, az orrszárny és a columella átmenet megfelelő kialakítását. A bőrhiány és belső felszín pótlása céljából vett bőrlebenyek származhatnak az arcról, a homlokról és kiterjedt, arcot is infiltráló tumor esetén pedig ún. nagy arc-nyaki lebeny kialakítása is elvégezhető szövethiány pótlás céljából (5-10. ábrák).

A műtét további fontos lépése megfelelő hosszúságú és merevségű autológ porc vétele az orrszárnyporc pótlása céljából. A porcos váz rekonstrukciója céljából leggyakrabban a fülkagyló cavum conchae területéről vett porcot ajánlják, de lehet orrsövényporcot és kiterjedt hiány esetén bordaporcot is használni (5-10. ábrák).

5. ábra: Nasolabialis lebeny és porcgraft felhasználásával végzett műtét menete. (A) A nasolabialis lebeny kialakítása. A fekete nyíl a lebenyt mutatja. (B, C) Az orrszárnyporc pótlása orrsövényporc segítségével. A behelyezett porcot a fekete nyíl mutatja. (D) A műtét végeredménye a varratok behelyezése után.

6. ábra: Orrszárnyat, orrcsúcsot infiltráló, az orrszárny szabad szélét is destruáló tumor eltávolítása és rekonstrukciója. (A) A tervezett kimetszés és a lebeny berajzolása. (B) A nasolabialis lebeny kialakítása. (C) A végeredmény a műtét után hat hónappal.

7. ábra: Orrszárnyat és az orrszárny eredését infiltráló tumor eltávolítás utáni rekonstrukció nasolabialis lebeny és orrsövényporc segítségével. A betegekről készült műtét előtti és utáni fotódokumentáció.

8. ábra: Jobb oldali orrszárnyhiány rekonstrukciója nasolabialis lebeny és orrsövényporc segítségével. A képeken jól látható a más intézetben, rekonstrukció nélkül végzett tumor eltávolítás utáni orrszárnyhiány, valamint a rekonstrukciós műtét utáni állapot.

9. ábra: Orrcsúcsot és bal oldali orrszárnyat infiltráló tumor eltávolítás utáni rekonstrukció homloklebeny és orrsövényporc segítségével.

10. ábra: Orrcsúcsot, columellát és mindkét oldali orrszárnyat infiltráló recidiv tumor eltávolítás utáni rekonstrukció lépései homloklebeny és orrsövényporc segítségével. (A) Lebenyképzés. (B) A lebeny felemelése, a nyél deepitelizálása. (C,D) A lebeny bevarrása a columella, orrcsúcs és orrszárnyrész pótlása céljából

Az orr bőréhez hasonlóan a fülkagyló bőrén is gyakran alakulnak ki tumorok. A malignus tumorok növekedése infiltratív, nem kímélik a bőrt és a porcot sem, kiújulásra hajlamosak. Típusosan idősebb korban jelentkeznek. Leggyakoribb megjelenési helye a hélix széle, a fülkagyló csúcsa. Az ismétlődően elszenvedett nagydózisú UV sugárzás, genetikai tényezők és a krónikusan fennálló bőrfolyamatok egyaránt szerepet játszanak a rosszindulatú daganatok kialakulásában. A bazaliómák ritkán adnak nyirokcsomó áttétet, azonban a laphámkarcinómák és melanómák gyakran képeznek áttétet a regionális nyaki, retroauricularis és parotis tájéki nyirokcsomókba. Ezen esetekben szükség lehet kiterjeszetett reszekció, nyaki disszekció, parotis reszekció végzésére is.

A fülkagyló porcos vázát infiltráló tumorok eltávolítása utáni rekonstrukció célja az esztétikai szempontokat kielégítő, az ellenoldali fülkagylóhoz mind méretében, mind alakjában hasonlító fülkagyló kialakítása. A tumor eltávolítás után kialakult szövethiány érintheti csak az egyik oldali bőrt, kialakulhat a bőrt és porcos vázat érintő, valamint áthatoló hiány is. A tumorszövet terjedhet a fülkagylóról a periauricularis területre és a fülkagyló előtti és mögötti terület tumorszövete is infiltrálhatja a fülkagylót, ezzel növelve az eltávolítás után létrejött szövethiányt. Az egyik oldali bőrhiány pótlása történhet részvastag vagy teljes vastag bőr graft transzplantációval és lebenyforgatásos bőrpótlással. A fülkagyló bőrének vékony szubkután zsírszövete miatt a részvastag bőr graft használata megfelelő esztétikai eredményt adhat. Nehezebb helyzet jön létre az ellenoldali bőrt nem, de a porcos vázat is infiltráló tumorok eltávolítása után kialakult szövethiányok pótlása esetén. Ezekben az esetekben nem ékreszekciót végzünk, hanem az ép bőrfelszínt megkíméljük, majd rekonstrukció során a hélix ívét porc graft beültetéssel alakítjuk ki (11., 12. ábrák). Bőrpótlás céljából vastagabb szubkután zsírszövettel és így merevebb tartással rendelkező bőrlebenyt használunk (11., 12. ábrák). Az ellenoldali bőrfelszínt is infiltráló tumorok eltávolítása szintén lebenyforgatásos bőrpótlással és porc graft segítségével, valamint a helix és anthelix ív felső-középső területét érintő tumorok esetén Vogel-Érczy féle fülkisebbítő műtét segítségével vagy Yuen és mtsai által leírt redukciós fülplasztikával történik (13. ábra).

11. ábra: Fülkagyló elülső felszínét és a porcos alapot is infiltráló tumorszövet eltávolítása és rekonstrukciója fülkagyló porc és retroauricularis bőrt tartalmazó lebeny segítségével. (A) A fülkagyló elülső felszínét és a fülkagyló porcot is infiltráló tumor képe. (B) A rekonstruált fülkagyló a műtét után három hónappal.

12. ábra: A fülkagyló ívét, elülső és hátsó felszínét is infiltráló tumor eltávolítása és a fülkagyló rekonstrukciója. (A) A beteg műtét előtti képe. (B) A tumor eltávolítás utáni rekonstruált állapot. (C) A betegről készült kép a műtét után három hónappal.

13. ábra: A fülkagyló ívének felső harmadát infiltráló tumor eltávolítása és a fülkagyló rekonstrukciója. (A) A beteg műtét előtti képe. Fekete nyíl mutatja a tumorszövetet. (B) A Vogel-Érczy féle fülkisebbítő műtét rajza, melyet fehér nyíl mutat. (C) A tumor kimetszése utáni állapot. (D) A közvetlen posztoperatív állapot képe.

Nemcsak a fülkagyló felszín, hanem a prae-, és retroauricularis terület pótlására is szükség lehet. A fülkagyló hátsó felszínét infiltráló, nagy kiterjedésű, retroauricularis kiindulású laphámkarcinómás esetben kettős lebeny rekonstrukcióra volt szükség a tumor eltávolítása után létrejött szövethiány pótlása céljából (14. ábra). A két lebenyt a prae- és retroauricularis területről vettük (14. ábra). A fülkagyló felső harmadát és a praeauricularis területet infiltráló tumor esetén a tumor eltávolítás után szintén kombinált lebenytechnika és fülkagyló modellálással alakítottuk ki a helix ívét és pótoltuk a szövethiányt (15. ábra).

14. ábra: Retroauricularis kiindulású, a fülkagyló hátsó felszínét infiltráló laphámkarcinóma eltávolítása, a fülkagyló és a retroauricularis területe rekonstrukciója prea- és retroauricularis lebenyek felhasználásával. (A) A képen a tumorszövet és a prae-, és retroauricularis lebenyek kirajzolása látható. (B) Hat hónappal a műtéti eltávolítás utáni állapot képe.

15. ábra: Praeauricularis kiindulású, a fülkagyló helixét, a cavum conchae területét, a tragust infiltráló bazalióma eltávolítása, a fülkagyló és a praeauricularis terület rekonstrukciója. (A) A beteg műtét előtti képe. A metszésvezetést a piros rajz mutatja. (B) A késői posztoperatív állapot képe.